各单位：

为全面了解南翔镇老年人的身体健康状况，提高老年人的健康知识知晓率，不断健全和完善疾病防治方案，全面提高老年人的健康生活水平，根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）、《上海市老年人健康管理服务规范》（沪卫计基层〔2018〕2号）文件精神和《关于开展2018年嘉定区老年人健康管理服务工作的通知》（嘉卫计基卫〔2018〕9号）的要求，结合南翔镇实际情况，现决定开展2018年南翔镇老年人健康管理服务工作，实施意见如下：

一、指导思想

深入贯彻党的十九大精神，坚持以人民为中心的发展思想，紧紧围绕“两区一镇”工作目标，以群众卫生健康需求为导向，开展60周岁以上签约居民和计划生育特别扶助对象健康管理工作，全面调研和分析我镇老年人的身体健康状况和特点，并开展健康评估和健康指导，进一步提高老年人群和计划生育特殊人群的自我保养意识和疾病预防能力，提升健康水平和幸福指数。

二、组织领导

成立南翔镇老年人健康管理工作领导小组，组成人员如下：

组  长：罗惠兰     副镇长

副组长：陈林芳     镇社会事业发展办主任

        何从娟     镇社区党委办公室主任

        仇燕青     镇社区卫生服务中心主任

成  员：王  华   镇社区卫生服务中心副主任

        杨志华     镇社区卫生服务中心副主任

        戚小莉     镇社区卫生服务中心办公室主任

        各村、社区卫生干部

三、工作内容

（一）时间

2018年4月1日—9月30日

（二）服务对象

根据居民自愿原则，为下列居民每年提供1次免费健康管理服务。

1.南翔镇户籍且年满60周岁（1958年12月31日及以前出生）及以上的居民。

2.现居住在南翔镇且与南翔镇社区卫生服务中心家庭医生签约“1+1+1”服务协议的60周岁及以上非南翔镇户籍居民。

3.持有《上海市计划生育家庭特别扶助证》的计划生育特别扶助对象。

（三）服务对象体检地点

南翔镇社区卫生服务中心（民主街97号）

（四）服务对象体检安排

1.前期摸底阶段（3月29日—4月6日）

各村、社区积极配合社区卫生服务中心统计汇总参检人员，于4月6日前发送至中心医务科，中心医务科结合参检人数安排体检日程。

2.体检实施阶段（4月12日—9月21日）

南翔镇社区卫生服务中心根据摸底结果安排好体检具体日期、体检工作组成员以及体检方式、体检流程，全面开展体检。各村、社区协助做好组织发动和安全保障工作。

3.分析总结阶段（9月24日—9月30日）

南翔镇社区卫生服务中心负责电子档案管理、体检资料整理和后期信息汇总和反馈工作，并做好档案的动态更新工作；签约家庭医生做好体检信息反馈，并根据健康评估做好签约居民健康指导；镇社区卫生服务中心要将体检情况汇总上报至区卫计委和镇社会事业发展办（卫计办）。

四、服务内容

老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、中医体质辨识、体格检查、辅助检查和健康指导。

（一）生活方式和健康状况评估

通过问诊及老年人健康状态评估，了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。

（二）中医体质辨识

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识。

（三）体格检查

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行初测判断。

（四）辅助检查

包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、血尿酸、糖化血红蛋白、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

（五）健康指导

告知评价结果并进行相应健康指导。

对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者同时开展相应的慢性病患者健康管理。对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、认知和情感等健康指导。根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民适合自身的中医自我保健适宜技术。告知或预约下一次健康管理服务的时间。

五、工作要求

（一）加强与签约服务相结合

老年人健康管理是家庭医生签约服务的重点工作之一，社区卫生中心要将老年人健康管理与辖区居民“1+1+1”医疗机构组合签约服务相融合，通过家庭医生不断完善老年人健康管理服务形式、内容、时间等，探索适合南翔镇的常态化老年人健康管理。

（二）加强健康信息维护

健康管理服务过程数据和效果指标内容应及时导入或在居民电子健康档案中更新。社区卫生服务中心应将辖区内老年人在其他符合资质机构的健康体检结果导入或更新至居民电子健康档案,导入或更新的人员视为体检。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。

（三）加强工作组织和宣传

老年人健康管理作为南翔镇政府实事项目，各村、社区的党政主要领导是第一责任人，要落实具体分管人员和专职人员，要从资金、人力、物力上给予支持，确保各项工作落实到位。

要充分利用南翔报、古猗网、人在南翔、健康南翔微信平台等宣传媒体，广泛宣传老年人健康管理工作，告知服务内容，让辖区老年人充分享受健康管理服务。

                               嘉定区南翔镇人民政府

                                   2018年3月27日